Soten vaikeudet rautalangasta – Lasse Lehtonen Politiikkaradiossa

Soten rakentaminen vaikuttaa kaaokselta ja poliittiselta kissanhännänvedolta. Ymmärryksen lisäämiseksi kannattaa kuunnella asiantuntijoiden selkeää, asiallista kuvausta aiheesta. Tiivistin tekstiin Politiikkaradion keskustelun, jossa toimittaja Tapio Pajunen ja HUS:in hallintoylilääkäri ja terveysoikeuden professori Lasse Lehtonen käyvät läpi hallituksen kaavaileman sote-ratkaisun lukuisia ongelmakohtia. Alkuperäinen ohjelma on kuunneltavissa täällä, suosittelen lämpimästi.

Perustuslakivaliokunta teki hyvää työtä

Perustuslakivaliokunnan lausunto oli juridisesti korkeatasoinen ja laadittu riippumattomasti. Siinä tuotiin esiin valtiosääntöoikeudellisia menettelytapoja, kannanotot olivat voimakkaita. Tulkintalinja vastasi sitä, mitä se on ollut aikaisemminkin. Instituutio pystyi vastustamaan paineita joko tiukentaa tai löysentää linjaa.

Kun esimerkiksi Sipilä ja Orpo antoivat kommentteja PeVin lausunnosta, syntyi vaikutelma, että he eivät olleet tutustuneet itse lausuntoon vaan toimivat omien toiveidensa varassa. Voi kysyä, ovatko nämä toiveet esimerkiksi aikataulujen pitämisestä ja budjettirajoitteiden säilyttämisestä realistisia, kun niitä vertaa PeVin lausuntoon.

Terveydenhuollon rahoitus tippuisi Bulgarian tasolle

Kolmen miljardin säästötavoite on melko lailla tullut stetsonista, joistain Kataisen hallituksen vanhoista suunnitelmista, joiden laskelmien perusteita ei oikein kukaan tiennyt. Käytännön tasolla ehdotus sote-menojen kasvun painamisesta 0,9 prosentin kasvu-uralle, samaan aikaan kun kansantuote kasvaa 2,4 prosenttia, olisi johtanut siihen, että terveydenhuollon rahoitus BKT-osuudella laskettuna olisi laskettu Bulgarian tasolle. On se aika hurjaa, että VVM ajaisi sellaista politiikkaa, että Suomessa terveyspalvelujen rahoituksen tason pitäisi olla Bulgarian tasolla, kun me normaalisti olemme tottuneet käyttämään viiteryhmänä muita Pohjoismaita.

Kysymys on siis siitä, että on haluttu antaa kansalaisille parempaa palvelutasoa, mutta on unohdettu, että se myöskin maksaa. Tämä yhtälö ei vain kerta kaikkiaan toimi. Terveydenhuoltomenojen osuus BKT:stä on jo nyt Suomessa muita Pohjoismaita niukempi. Suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä on äärimmäisen kustannustehokas. Olemme kaikissa kansainvälisissä vertailuissa olleet aivan kärkijoukoissa, kun katsotaan, paljonko käytetyllä rahalla saa terveyttä.

Terveyserot eivät pienene tällä ratkaisulla

Terveyserot ovat yksi ongelma, jota sotella lähdettiin ratkaisemaan. Suomessa koulutetut naiset elävät 10-11 vuotta pidempään kuin kouluttamattomat miehet. Tämä on eurooppalaisessa mittakaavassa poikkeuksellisen paljon, ja asiantuntijat ovat yhtä mieltä, että tähän pitäisi pystyä vaikuttamaan. Haasteena on se, että tämä mekanismi, jota nyt ehdotetaan, toimii juuri päinvastoin. Valinnanvapauden tiedetään suosivan koulutettuja ihmisiä ja kaupunkien asukkaita. Me parantaisimme sen väestöryhmän terveyttä entisestään, joka jo nyt voi hyvin. Mutta päihteidenkäyttäjät ja syrjäytyneet, jotka eivät kovin aktiivisesti valinnanvapausmarkkinoilla liiku, jäisivät entistä vähäisemmälle huomiolle. Kun vielä rahoitusta leikattaisiin, palvelut heikkenisivät.

Tämä sote-malli ei siis toteuta tavoitetta terveyserojen kaventamisesta. Tämä perustuu käyttäjämaiden ja valinnanvapauspilottien kokemuksiin. Valinnanvapautta käyttävät tyypillisesti sellaiset henkilöt, jotka eivät ole aiemmin juurikaan asioineet terveyskeskuksissa. Tällöin esimerkiksi työterveyden piirissä olevat kirjautuvat terveyskeskuksiin. Silloin palvelua tuottava terveysyritys saa heistä rahat, mutta ei välttämättä joudu juurikaan tekemään mitään sen rahan eteen.

Kustannukset kasvavat, mutta rahoitusta leikataan

Valinnanvapaus sinänsä ei ole mikään ongelma. Sitä ei vastusta kukaan. On kuitenkin epärealistista, että leikataan rahoitusta ja sanotaan, että samalla saadaan parempia palveluita, kun lähtötilanteessa suomalaiset palvelut ovat erittäin kustannustehokkaita. Lopputulos kokonaisuudessa on huono. Valtiovarainministeriö painaisi kehysbudjetoinnillaan rahoitusta noin kymmenen prosenttia alemmalle tasolle eli Bulgarian tasolle, ja samalla tuotaisiin uusia kustannuksia rahoitettavaksi tästä pienemmästä rahasummasta. Näitä kustannuksia olisivat esimerkiksi ne, että potilaat, jotka ovat tähän asti yksityislääkärillä käydessään maksaneet itse palveluja, saisivat nyt kaiken julkiseen piikkiin. Tästä tulisi noin 900 miljoonaa euroa lisäkustannuksia. Hammaslääkäripalvelut tulisivat samaan hintaan, työterveyspotilaat tulisivat samaan hintaan.

Palvelujen käytön yleinen lisääntyminen tulisi jotenkin kattaa, ja sitten tämä aika massiivinen hallinto, joka tarvitaan tällaisen monituottajamallin hallinnoimiseksi, tulisi vielä päälle. Maailmallahan tyypillisesti tämän tilaaja-tuottaja-mallin kustannuksiksi arvellaan 10-15 prosenttia koko budjetista, eli arviolta kaksi kertaa enemmän menisi hallintokuluihin. Sinne tulisi siis entisten kulujen lisäksi se kolme-neljä miljardia lisää kuluja, ja samalla rahoitusta leikattaisiin kymmenen prosenttia. Tämä yhtälö ei vaan täsmää.

Kilpailulla ja parhailla käytännöillä voidaan tiettyyn rajaan asti saada tehokkuushyötyjä ja sitä kautta säästöjä. Palvelujen laatu paranee, jos mukana ei ole hintasääntelyä, mutta käytännössä se on pakko asettaa. Esimerkiksi Englannissa on saatu kokemuksia, että kehysbudjetointi aiheuttaa sen, että voitot otetaan matalan katteen palveluista, mikä helposti johtaa laadun heikkenemiseen. Silloin vaikkapa vaikeasti paikattava hammas mieluummin poistetaan kuin paikataan se, tai käytetään halvempia paikkamateriaaleja. Olemme kolmiossa hinta-laatu-saatavuus, ja jos jotakin muuttaa, muut muuttuvat mukana.

Terveyskeskusjonot lyhenevät, mutta siirtyvät muualle

Valinnavapaus varmasti lyhentää terveyskeskusten jonoja kaupungeissa. Sotekeskusten ansaintalogiikka perustuu kapitaatioon eli siihen, kuinka moni asiakas kirjautuu sotekeskuksen asiakkaaksi. On aivan eri asia perustaa sotekeskus Espoon Leppävaraan kuin vaikkapa Askolan kuntaan. Jos sinulla on 90 000 asukasta ympärilläsi, saat äkkiä paljon kirjautuneita ja kohtuullisen ansion. Jos sinulla on vain 2000 asukkaan kunta, et juurikaan tule toimeen. Tämä mekanismi aiheuttaa sen, että entistä todennäköisemmin lääkäripalvelut keskittyvät taajamiin, niille alueille, joissa on paljon potilaita. Tässä on insentiivi tyhjentää haja-asutusalueiden palveluja entisestään.

Ainakin Ruotsin kokemus on ollut se, että jonot vain siirtyvät. Terveydenhuoltojärjestelmä on kokonaisuus, ja jos kannustimia ei ole rakennettu oikein, perusterveydenhuollosta kannattaa helposti lähettää ihmisiä erikoissairaanhoitoon, kun maksaja on eri. Ruotsin kokemus on osoittanut, että jonot siirtyvät erikoissairaanhoidon puolelle. Käytännössä tästä hyötyvät ne kaupunkien asukkaat, jotka pystyvät valinnanvapautta käyttämään, eli jälleen ne koulutetut, kohtuullisen terveet henkilöt. Se on tietysti sinänsä hyvä asia, mutta esimerkiksi terveyserojen poistamisen kannalta täysin epätarkoituksenmukainen järjestelmä.

Miksi tällainen uudistus on haluttu tehdä?

Tässä ei ole kyse niinkään poliittisista tarkoitusperistä. Kun tätä on lähdetty rakentamaan, varmasti lobbareilla on ollut vaikutusta: on haluttu edesauttaa terveyspalveluja tarjoavien yritysten asemaa eli luoda kysyntää siellä, missä heillä on ollut tuotteita tarjolla. Tästä myös heijastuu poliitikkojen tietämättömyys terveysjärjestelmän kokonaisuudesta. On ainoastaan ymmärretty lääkärissä käynti, mutta ei sitä, että se on vain pieni osa koneistossa. Jos sitä liikuttaa, sillä on kymmenen muuta vaikutusta eri puolella järjestelmää, ja nämä eivät ole välttämättä ollenkaan hyviä ja hyödyllisiä.

Miten edetä?

Valinnanvapauden suhteen pitäisi edetä varovasti ja rauhallisesti, että ei tulisi yllätyksiä ja riskejä järjestelmän toiminnalle. Hallituksen toimintaa on leimannut kiire hallituskauden päättymisestä. Kun ei ole haettu poliittista konsensusta, ei ole millään tavalla varmaa, että seuraava hallitus haluaa panna valinnanvapauden täytäntöön sillä tavalla kuin nykyinen hallitus haluaa. Itse asiassa oppositiopuolueet ovat aika suoraan sanoneet, että ne haluavat tästä markkinamallista eroon.

Olisi pitänyt hakea konsensus siitä, millä tavalla asiakkaan itsemääräämisoikeutta ja valinnanvapautta lisätään suomalaisessa sotejärjestelmässä. Käytännön tasolla valinnanvapaus edellyttää sitä, että esimerkiksi it-järjestelmät toimivat. Kokemus it-projekteista on, että ne tuppaavat myöhästymään, ja helposti ollaan 2020-luvun puolella, ennen kuin järjestelmät ovat siinä kunnossa, että päästään edes valinnanvapautta testaamaan.

Käsitykseni on, että vuosi tai kaksi tulee näihin hallituksen esityksiin lisää, ja silloin me olemme jo seuraavan vaalikauden loppupuolella.
Suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä on melko mahdoton ajatus, että julkinen ja yksityinen tuottaja kilpailisivat keskenään. Mekanismi, jolla yksityistä palvelua voidaan tähän ottaa mukaan, on julkinen hankinta, joka on Eurooppa-oikeudellista lainsäädäntöä. Me olemme nyt rakentaneet konstruktion, joka on joko Suomen perustuslain vastainen tai Eurooppa-oikeuden vastainen. On varmasti hyvin vaikeaa löytää muuta ulospääsytietä kuin muuttaa rakennetta kokonaan.

Hyötyvätkö kokoomuksen kannattajat soteuudistuksesta?

Mitä iloa kokoomuslaisille on hamaan tulevaisuuteen siirretystä ja pienimuotoisesta valinnanvapaudesta, kun uudistus lopulta takaa lähinnä sen, että kaupunkien veronmaksajat kustantavat jatkossa progressiivisella verotuksella haja-asutusalueiden palvelut, joiden hallinto pysyy valtaosassa maakuntia vahvasti keskustan hallussa?

Kun palvelut siirtyvät valtionverotuksen alle, ne maksetaan progressiivisella verotuksella. Kuntavero on selkeämmin tasavero. Hyvätuloiset palkansaajat maksavat siis jatkossa aikaisempaa enemmän siitä, että suomalainen sosiaaliturvajärjestelmä pysyy pystyssä koko maassa. Välttämättä heidän omat palvelunsa eivät kuitenkaan parane, koska rahoitusleikkuri leikkaa erityisesti etelän kaupunkialueiden palveluja.